KAMU HASTANE BİRLİKLERİ TASARISI:
YERELLEŞTİRME, ÖZELLEŞTİRME VE YÖNETİŞİM
Faruk Ataay[1]
AKP hükümetinin sağlık hizmetlerini özelleştirme ve özel sektörün kâr mantığına tabi kılma çalışmaları devam ediyor. Hükümet, Sağlıkta Dönüşüm Programı adı altında gündeme getirdiği özelleştirme çalışmaları kapsamında son olarak "Hastane Birlikleri Pilot Uygulaması Hakkında Kanun Tasarısı"nı gündeme getirmiş bulunuyor. Yasa tasarısı daha önce Kamu Yönetiminin Temel İlkeleri ve Yeniden Yapılandırılması Hakkında Kanun Tasarısı ve Sağlık Kanunu Tasarısı kapsamında gündeme getirilen ancak tasarılar yasalaştırılamadığı için gerçekleştirilemeyen bazı düzenlemeleri yeniden gündeme getiriyor.
Bilindiği üzere, Sağlıkta Dönüşüm Programı adıyla gündeme getirilen "reform paketi", temelde, üç ana ayak üzerinde yükseliyor. Bunlardan ilki, üç sosyal güvenlik kurumunun (Emekli Sandığı, Bağ-Kur, SSK) Genel Sağlık Sigortası (GSS) çatısı altında toplanması ile ortaya çıktı. Temel mantığı sağlık hizmetleri ile hizmetlerin finansmanının ayrıştırılmasına dayanan GSS sistemi, tüm yurttaşları sosyal güvenlik şemsiyesi altına alma iddiasıyla gündeme getirilmiş olmakla birlikte, temel teminat paketini dar tutarak yurttaşları hizmetler karşılığında ek ödeme yapmak ya da özel sağlık sigortacılığına yönelmek durumunda bırakıyor. Böylece, sağlığın özelleştirilmesi ve özel sigortacılığa müşteri kitlesi yaratılması doğrultusunda önemli bir adımın gerçekleştirilmesi hedefleniyor. Sağlıkta Dönüşüm Programının ikinci önemli ayağını, Aile Hekimliği sistemine geçiş oluşturuyor. Bilindiği üzere, temelde birinci basamak sağlık hizmetlerini özelleştirmeyi hedefleyen aile hekimliği sistemi, bu amaç doğrultusunda kamunun sağlık ocağı sisteminin yerine özel hekim muayenehanelerini geçirmeyi öngörüyor. Sağlıkta Dönüşüm Programının üçüncü temel ayağında ise, Sağlık Bakanlığı‘nın yeniden yapılandırılarak, bakanlığın sağlık hizmeti üreten bir kurum olmaktan çıkartılarak, genel sağlık politikalarının belirlenmesi, koordinasyon ve "sağlık piyasası"nın denetim ve düzenlenmesinden sorumlu bir birim durumuna getirilmesi amaçlanıyor. Bu amacın gerçekleştirilebilmesi için de, bakanlık bünyesindeki sağlık kuruluşlarının "özerk" "sağlık işletmesi" statüsüne geçirilmesi ve daha sonra da işletme hakları devredilmek yoluyla özelleştirilmelerine olanak sağlanması öngörülüyor. Böylece, ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetlerinin de özelleştirilmesiyle, Sağlık Bakanlığı hiyerarşisi altında örgütlenmiş bulunan kamu sağlık örgütlenmelerinin sağlık hizmetini bir "kamu hizmeti" olarak sunması durumuna son verilmesi amaçlanmaktadır.
Sağlıkta Dönüşüm Programı adı altında gündeme getirilen "reform paketi" çerçevesinde bugüne kadar önemli değişiklikler gerçekleştirildi. Ancak, programın bazı unsurları henüz yasalaştırılamadığı, bazı unsurları da Cumhurbaşkanı tarafından geri gönderildiği ya da Anayasa Mahkemesi‘nce iptal edildiği için gerçekleştirilemedi. Özellikle, programın Sağlık Bakanlığı‘nın yeniden yapılandırılarak kamu sağlık kuruluşlarının özelleştirilmesi boyutu henüz yürürlüğe sokulabilmiş değil. Bu doğrultuda, bugüne kadar, başta SSK hastaneleri olmak üzere Sağlık Bakanlığı‘na bağlı olmayan kamu sağlık kuruluşlarının bakanlığa bağlanarak reforma zemin hazırlanması doğrultusunda ilk adımın atılmasıyla yetinilmiş bulunuyordu. Liberalizasyonu sağlayacak asıl adımların ise Kamu Yönetiminin Temel İlkeleri ve Yeniden Yapılandırılması Kanun Tasarısı ve Sağlık Kanunu Tasarısı ile gerçekleştirilmesi planlanıyordu. Bu tasarılardan ilkinin Cumhurbaşkanı tarafından bir kez daha görüşülmek üzere meclise geri gönderilmesi, ikincisinin de yasalaştırılamaması nedeniyle kadük olmasından sonra, reform programı günümüzde Kamu Hastane Birlikleri Pilot Uygulaması Hakkında Kanun Tasarısı ile yeniden gündeme getirilmiş bulunuyor.
Tasarının Öngördüğü Model
Tasarı, asıl olarak, bakanlığa bağlı ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarını "kamu tüzel kişiliğine sahip", "özerk" "kamu hastane birlikleri" çatısı altında yeniden örgütlendirmeyi hedeflemektedir. Birliklerin bakanlıkla ilişkisi "ilgili kuruluş" statüsünde olacaktır. Birlikler birden fazla ili kapsayabileceği gibi, aynı ilde birden fazla birlik de kurulabilecektir. Ayrıca, bakanlık, birden fazla birliği bir araya getirerek "birlikler koordinatörlüğü" de kurabilecektir. Birliklerin kuruluşu bakanlığın teklifi ve Bakanlar Kurulu‘nun kararıyla sağlanacaktır.
Tasarıya göre, hastane birliklerinin organları Yönetim Kurulu, Genel Sekreterlik ve Hastane Yöneticilikleri‘nden oluşacaktır. Birliğin karar organı Yönetim Kurulu, yürütme organı da Genel Sekreterlik olacaktır. Yönetim Kurulu, ikisi İl Genel Meclisi tarafından (biri hukukçu, biri de mali müşavir olacaktır), biri Vali tarafından (iktisat, işletme ya da maliye eğitimi almış olmalıdır), ikisi bakanlık tarafından (biri tıp hekimi, diğeri de sağlık sektöründe deneyim sahibi, üniversite mezunu olmalıdır), biri de Sanayi ve Ticaret Odası‘nca (üniversite mezunu olmalıdır) belirlenen üyelerle İl Sağlık Müdürü‘nden (ya da yardımcılarından biri) oluşacaktır. Yönetim Kurulu üyelikleri konusunda dikkat çeken önemli bir nokta, üye seçilebilmek için 8 yıl kamu ya da özel sektörde iş deneyimine sahip olmanın yeterli görülmesidir. Bu bakımdan, özel sektörle kamu sektörü arasında da bir ayrım yapılmadığı görülmektedir. Bu durum, kamu sektöründe hiçbir deneyimi olmayan birinin bile birlik yönetim kurulu üyeliğine seçilebilmesine olanak tanımaktadır. İkinci olarak, Yönetim Kurulu üyeleri belirlenirken Ticaret ve Sanayi Odasına bir üye seçme yetkisinin hangi nedenle verildiği belli değildir. Anayasa‘ya göre, kamu kurumu niteliğinde meslek kuruluşu statüsünde olan Tabip Odaları ve diğer sağlık çalışanı örgütlerine göstermelik olarak bile temsil olanağı sağlanmazken Ticaret ve Sanayi Odalarına doğrudan bir üye seçme yetkisi tanınmasının hukuk devleti ve demokrasi ilkeleri açısından savunulabilir bir tarafı olmadığı açıktır. Son olarak, Yönetim Kurulu‘nun çalışma usulleriyle ilgili olarak, kurulun gündemi belirlenirken Yönetim Kurulu Başkanının uygun bulmadığı konuların gündeme alınmasının bile olanaksız kılınması da dikkat çekicidir.
Genel Sekreterlik bünyesinde ise, tıbbi hizmetler, idari hizmetler ve mali hizmetler başkanlıkları kurulacaktır. Birliğe bağlı her bir hastane Hastane Yöneticisi tarafından yönetilecektir. Hastane yöneticisine bağlı olarak Başhekimlik, İdari ve Mali İşler Müdürlüğü ile Sağlık Bakım Hizmetleri Müdürlüğü kurulacaktır. Bu görevlere atanacak personelin de, kamu ya da özel sektörde en az beş yıllık iş deneyimine sahip olması yeterli görülmekte, kamuda deneyim sahibi olmak şart koşulmamaktadır.
Birlik yönetimi konusunda dikkat çekici bir husus, her birliğin yıllık olarak "hizmet altyapısı ve organizasyonu", "kalite", "verimlilik" ve "hasta memnuniyeti" açısından performans denetimine tabi tutulacak olmasıdır. Tasarıda, performans denetiminin bakanlığın belirleyeceği usul ve esaslara göre yapılacağı belirtilmekle beraber, bu denetimin mekanizması tasarıda açıklanmamıştır. Ancak, tasarının denetimle ilgili hükümlerinde, Sağlık Bakanlığı‘nca yapılacak idari ve teknik denetim, Maliye Bakanlığı‘nca yapılacak mali denetim ve Sayıştay‘ca yapılacak dış denetim yanı sıra, "ihtiyaç duyulması halinde bakanlıkça yetkilendirilen bağımsız denetim kuruluşlarından denetim hizmeti satın alınabileceği"nin belirtilmiş olmasını, performans denetiminin bağımsız denetim kuruluşlarınca yapılmasının planlandığının göstergesi olarak değerlendirmek mümkündür. Diğer yandan, tasarıda, performansı yeterli bulunmayan birliklerde yönetim kademelerinde bulunan personelin görevine son verilerek, yöneticilerin bakanlıkça atanmasının öngörülmesi de dikkat çekmektedir.
Personele İlişkin Düzenlemeler
Tasarının personelle ilgili düzenlemelerinde dikkat çeken özelliklerden ilki, yönetim kademelerinde görevlendirilen personelin "sözleşmeli" statüsünde çalıştırılmasının öngörülmesidir. Ancak, bu hüküm, Anayasa‘nın 128. maddesine aykırılık taşımaktadır. Bilindiği üzere, ilgili Anayasa maddesi, kamu kurum ve kuruluşlarında yönetim kademesinde bulunan personelin "memur" statüsünde bulunmasını gerekli kılmaktadır. Nitekim, daha önce verilen yargı kararları da, bu hükme aykırılık taşıyan yasa maddelerinin iptali yönünde olmuştur. Dolayısı ile, tasarının bu hükmünün de iptal edilmesi olasıdır.
Tasarının bir diğer hükmü, sözleşmeli personele, "belirli sürede bitirilmesi gereken işler sözkonusu olduğunda" fazla mesai yükümlülüğü getirilmesidir. Üstelik, fazla mesai karşılığında herhangi bir ek ücret ödenemeyeceği de hüküm altına alınmaktadır. Kanımızca, bu hüküm de, Anayasa‘nın angaryayı yasaklayan hükümleri karşısında aykırılık taşımaktadır.
Diğer yandan, personelin katkısıyla elde edilen birlik gayrı safi hasılatının en fazla yüzde 40‘ının, birlik personeline ek ödeme olarak dağıtılabilmesine olanak sağlanmaktadır. Böylece, personelin ücretleriyle birlik gelirleri arasında bağ kurulmak yoluyla, personelin verimliliğinin arttırılması amaçlı olarak ek ödemenin bir ödül olarak dağıtılması yolu açılmaktadır.
Tasarıda, ayrıca, "aşırı istihdamı" engelleyici hükümler de bulunmaktadır. Buna göre, bakanlık her yıl birlik yönetim kurulunun görüşünü de alarak azami personel sayısı tespit edecek, birlik de bu azami personel sayısının üzerinde personel istihdam edemeyecektir.
Personele ilişkin bu düzenlemeler, tasarının, "esnek istihdam" anlayışına dayalı olarak kurgulandığını açıkça ortaya koymaktadır. Bu özellikleriyle, memur statüsünün sağladığı güvenceler ortada kaldırılarak ve ücret ve mesai açısından esnek düzenlemeler getirilerek, çalışanların hakları sınırlanırken, işverene işgücü maliyetlerini ve kârlılığı arttırmak için uygun bir ortam hazırlanmaktadır.
Devlet Sağlık Hizmetinin Finansmanından Çekiliyor
Tasarının en fazla dikkat çeken hükümlerinden biri de, birliklerin finansmanı için Hazine katkısının öngörülmemesi olmaktadır. Tasarı, birliklerin yerine getireceği hizmetlerin finansman yolu olarak birliğin ürettiği hizmetler karşılığında elde edilecek gelirleri görmektedir. Bu gelirler de, hizmetler karşılığında GSS ve özel sigorta şirketlerinden alınacak ücretlerle hastalardan alınacak kişisel ödemeler olacaktır. Birliklerin finansmanı için doğrudan Hazine katkısı öngörülmezken, 6. maddede "gerektiğinde" devletin de "yardım" yapabilmesine olanak tanımaktadır. Tasarının 6. maddesindeki bu hüküm, devlet katkısını yalnızca "gerekli görülen durumlar" ile sınırladığı gibi, devlet katkısını "yardım" olarak adlandırarak "dışsal" ve "olağandışı" bir gelir olarak da sunmaktadır. Bu özellikleriyle tasarı, birlikleri, asıl olarak kendi gelirleriyle ayakta kalması ve gelir-gider dengesini kurması gereken kurumlar olarak görmektedir. Dolayısı ile, modern devletin en temel özelliklerinden biri olan, üretilen hizmetlerin finansmanının vergilerle gerçekleştirilip, hizmet karşılığında ayrıca bir ödeme talep edilmemesi ilkesinin bütünüyle gözardı edildiği görülmektedir.
Asıl Amaç Özelleştirme
Hastane Birlikleri tasarısının en dikkat çeken özelliklerinden biri de gerçekte kamu sağlık kuruluşlarının özelleştirilmesine olanak tanımasıdır. Tasarının gerçekte özelleştirme amaçlı olarak gündeme getirildiği, tasarının 3 ve 6. maddelerinden açıkça anlaşılmaktadır.
Tasarının, Yönetim Kurulu‘nun görevlerini sayan 3. maddesinin (d) fıkrasında, Yönetim Kurulu‘na "birliğin her türlü araç, gereç, malzeme, taşınırları ile tapuda birlik adına kayıtlı taşınmazları üzerindeki yapı ve tesisler ile birlikte satmak, kiralamak, kiraya vermek, devir ve takas işlemlerini yürütmek; Hazineye ait ve birliğe tahsisli taşınmazları üzerindeki yapı ve tesisler ile birlikte tahsis amacı doğrultusunda kiraya vermek, işletmek, işlettirmek" yetkisinin tanındığı görülmektedir. Aynı maddenin (ğ) fıkrasında da, Yönetim Kurulu‘na, "ihtiyaç duyulması halinde tıbbi uzmanlık hizmeti satın alınmasına karar vermek" yetkisi tanınmaktadır.
Nitekim, Yönetim Kurulu‘nun yetkilerine ilişkin bu hükümlere paralel hükümler, birliğin gelir ve giderlerinin sayıldığı 6. maddede de yer almaktadır. 6. maddenin 2. fıkrasında, "tapuda birlik adına kayıtlı olan taşınmazların üzerindeki yapı ve tesisler ile birlikte satışı, kiralanması, işletilmesi veya işlettirilmesinden elde edecekleri gelirler ile Hazineye ait ve birliğe tahsisli taşınmazların üzerindeki yapı ve tesisler ile birlikte tahsis amacı doğrultusunda kiralanması işletilmesi veya işlettirilmesinden elde edilecek gelirler"in birliğin gelirleri arasında sayılmış olduğu görülmektedir. Aynı maddenin 3. fıkrasında da, birliğin giderleri arasında, "mevzuatı uyarınca yapılacak hizmet alımına ilişkin giderler" ile "laboratuar ve görüntüleme hizmet alımına ilişkin giderler"in sayıldığı dikkat çekmektedir.
Tasarının 3. ve 6. maddelerindeki bu hükümler, birliğe ait olan ya da hizmet amacıyla birliğe tahsis edilmiş olan yapı ve tesislerin satışı, kiralanması ve işlettirilmesine olanak tanımaktadır. Bu hükümler, tasarıyla, kamu sağlık kuruluşlarının ve bu kuruluşlara ait tesislerin özelleştirilmesinin öngörüldüğünü açıkça göstermektedir.
Aynı şekilde, tasarının 3. ve 6. maddelerinde, birliklere "hizmet satın alma" olanağının sağlanması da, sağlık hizmetinin doğrudan kamu sağlık kuruluşları tarafından üretilmesi yerine, özel kuruluşlardan satın alınmak yoluyla yerine getirilmesine olanak sağlamaktadır. Bilindiği üzere, "hizmet satın alma" yöntemi de, sağlık sektöründe en çok tercih edilen özelleştirme yöntemlerinden biridir. Kamunun hizmeti kendi tesis, araç-gereç ve personeli eliyle üretmek yerine özel sektörden satın alması anlayışının, kamudan özel sektöre kaynak aktarımına yol açtığı ve aktarım mekanizmasının hem kamu açıklarının sürekli büyümesine hem de hizmetlerin pahalılaşmasına yol açtığı bilinmektedir.
Genel Değerlendirme
Buraya kadar yapılan incelemenin de gösterdiği üzere, tasarı, Sağlık Bakanlığı‘nın pilot olarak belirleyeceği illerden başlayarak, bakanlığa bağlı ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetlerini (devlet hastaneleri) "kamu hastane birlikleri" çatısı altında, "özerk" "sağlık işletmesi" statüsüne geçirmeyi öngörmektedir. Ancak, tasarı, kamu sağlık kuruluşlarını, ürettiği hizmeti "satarak" ayakta kalmak zorunda olan sağlık işletmelerine çevirmekle de yetinmemekte, birliklere kamu sağlık kuruluşlarını özelleştirme yetkisi vererek, özelleştirmenin hukuksal altyapısını hazırlamaktadır.
Tasarının getirdiği bu yeni model, tasarının genel gerekçesinde meşrulaştırılmaya çalışılmaktadır. Genel gerekçede, dünya genelinde merkezi idarelerin sağlık hizmeti ve özellikle de hastane hizmetleri sunumundaki rollerinin yeniden değerlendirildiği ve hastanelerin idari ve mali özerkliğe kavuşturularak "sağlık işletmesi" modeline geçildiği savunulmaktadır. Tasarının genel gerekçesine göre, buna karşılık ülkemizde hizmet sunumu merkezde toplanmış, bugüne kadar sağlık işletmesi modeline geçiş için yürütülen çalışmalar da başarısız olmuştur. Bunun sonucunda, aşırı büyüyen ve merkezileşen sağlık hizmetleri bakanlığın asli görevlerinde yoğunlaşmasını engellemiştir. Buna karşılık, yeni model, Sağlık Bakanlığı merkez teşkilatını, mahallinde yürütülmesi gereken hizmetlerin yükünden kurtararak, hem hastanelerdeki verimsizlik sorunu çözecek hem de bakanlık merkez teşkilatı asli işlerine yoğunlaşma olanağına kavuşacaktır. Böylece, bakanlığın yeniden yapılandırılarak, "stratejik düşünme", "geleceğe dair tasarımlar geliştirme", "misyon ve vizyon geliştirme", "temel amaç, politika ve öncelikleri şekillendirme", "ölçülebilir başarı göstergeleri oluşturma", "insan kaynakları geliştirme" gibi esas görevlerine yoğunlaşabilmesinin yolu açılmış olacaktır. Gerekçeye göre, yeni model, hastanelerin özerkleşmesini sağlamakla beraber, hastanelerin "sosyal sorumluluk"ları devam edecek, "kâr amaçlı değil", "hakkaniyete, halkın ihtiyaç ve beklentilerine uygun, kolay erişilebilir, katılımcı, verimli, kaliteli ve etkin" hastane hizmetleri sunulacaktır. Nitekim, tasarı, her bireyin mümkün olan en yüksek standartta sağlık hizmetinden yararlanabilmesinin, "temel bir insan hakkı" ve "sosyal devlet" anlayışının doğal bir sonucu olarak görüldüğünü ileri sürmektedir.
Ancak, tasarının ortaya koyduğu model ile bu modeli meşrulaştırmak üzere ortaya atılan argümanlar arasında önemli çelişkiler bulunduğu görülmektedir. İlk olarak, tasarının getirdiği en önemli yenilik kamu sağlık kuruluşlarını "sağlık işletmesi"ne dönüştürmek olurken, "amacın kâr olmadığını" ileri sürmek inandırıcı olamamaktadır. Zira, "sağlık işletmesi" terimi gerçekte "kâr amaçlı olarak sağlık hizmeti veren kuruluş" anlamına gelmektedir. Dolayısı ile, "kamu hizmeti üreten kamu idaresi" statüsünün kaldırılarak "sağlık işletmesi" modeline geçilmesi, gerçek amacın kâr olduğunu göstermektedir. Dahası, tasarıyla özelleştirmenin öngörülmüş olması da, bu kârın kamuda kalmasının değil özel sektöre aktarılmasının hedeflendiğini göstermektedir. Dolayısı ile, tasarı, sağlık hizmetini "sosyal devlet" anlayışı çerçevesinde "temel bir insan hakkı" olarak gören bir anlayışa değil, "ücretini ödeyenlerin yararlanabildiği bir piyasa malı" olarak gören anlayışa dayanmaktadır. Nitekim, GSS sistemi, "temel teminat paketi" dışında kalan tüm sağlık hizmetlerini paralı hale getirmektedir. Bu durum, alt gelir gruplarının "temel teminat paketi" dışındaki sağlık hizmetlerine "erişimini" de zorlaştırmaktadır. Diğer yandan, devletin kamu hastanelerini finanse etmesi uygulamasına son verilecek olması, hizmetlerin finansmanını güçleştirecek, "kaliteli" hizmetin üretilmesini imkansız kılacaktır. Son olarak, tasarının, yönetişim anlayışı çerçevesinde, birlik yönetim kurullarına yalnızca Ticaret ve Sanayi Odası temsilcilerinin alınmasını öngörmesini de, "katılımcı" bir anlayışın ürünü saymak mümkün görünmemektedir. Gerek kamu kurumu niteliğinde meslek kuruluşu olan tabip odalarının ve tüm sağlık emekçilerinin sendikal örgütlenmelerinin, gerekse sağlık hizmetinden yararlanan geniş emekçi yığınların temsilcilerinin dışlanmış olması, katılımcı bir anlayıştan çok "sermaye yanlısı" bir tavrın ürünü olarak ortaya çıkmaktadır.
Diğer yandan, tasarının öngördüğü örgütsel yapılanma, anayasal devlet örgütlenmesi ilkelerine de aykırılık oluşturmaktadır. Kamu sağlık kuruluşlarının Sağlık Bakanlığı‘nın "ilgili kuruluşu" statüsündeki kamu hastane birliklerine bağlanması ve birliklerin yönetim kurullarına "yönetişim" anlayışı çerçevesinde yerel yönetim ve ticaret ve sanayi odası temsilcilerinin atanması, bakanlık örgütlenme şemalarına tamamen aykırı bir modeldir. Anglo-sakson ülkelerinden esinlenilerek oluşturulduğu izlenimi veren bu modelde, yönetim kurulu üyeleri ve diğer yöneticiler seçilirken de kariyer ve liyakat ilkeleri gözardı edilmekte, şirket anlayışıyla yönetim oluşturulmaya çalışılmaktadır. Bu durum da, gerçek amacın yurttaşlara daha nitelikli kamu hizmeti sunumunun değil, sermayeye yeni kâr alanları açılması olduğunu göstermektedir.
[1] Dr., Mustafa Kemal Üniversitesi, Kamu Yönetimi Bölümü.
