Türkiye, son on yılda, 1998‘de imzalanan IMF anlaşmasıyla başlayan dönemde kapsamlı bir yeniden yapılanma sürecinden geçmiş bulunuyor. Bu süreçte, personel rejiminden denetim mekanizmalarına, sosyal güvenlik sisteminden kamu ihale düzenine, altyapı hizmetlerinden yerel yönetimlere, neredeyse bütün devlet kurumlarının yeniden yapılandırılmasına ilişkin yasa tasarıları gündeme getirildi. Bu reform dalgasında gündeme gelen en önemli başlıklardan biri de, merkezi yönetim ile yerel yönetimlerin ilişkilerinin yeniden düzenlenmesini öngören Kamu Yönetimi Reformu idi. "Yerelleşme", "özelleştirme", "yönetişim", "teknokrasi" gibi ilkelerle belirlenen bu reform paketi, neoliberal reform programının en temel unsurlarından biri olarak gündeme getirilmişti. Türkiye‘de son dönemde yerelleşme doğrultusunda gündeme gelen en kapsamlı girişim olan tasarı, düzenleyici devlet modelinin taşra örgütlenmesini kurmayı hedefliyordu.
Kamu Yönetimi Reformu‘nun en temel boyutlarından biri olan yerelleşme, daha çok "demokratikleşme", "karar alma süreçlerinin halka yaklaştırılması", "katılımcılık", "kültürel çoğulculuk" gibi gerekçelerle meşrulaştırılmaya çalışılmaktadır. Nitekim, yerelleşmeyi, geçmişte merkezi yönetim ve merkezi yönetimin taşra teşkilatı tarafından yerine getirilen hizmetlerin yerel yönetimlere devredilmesi ve yetkilerin atanmışlardan seçilmişlere aktarılması çerçevesinde algılayan geniş bir kesim de, demokratikleşme adına yerelleşmeye umut bağlamış görünmektedir.
Bu çalışmada, Türkiye‘de devletin yeniden yapılandırılması ve yerelleşme adına gündeme getirilen reform projeleri incelenecektir. Bu çerçevede, çalışmanın ilk bölümünde, reform projelerine temel kuramsal dayanağı oluşturan "düzenleyici devlet modeli" ele alınacaktır. Çalışmanın ikinci bölümünde, düzenleyici devlet modelinin en temel boyutlarından birini oluşturan yerelleşme projesini uygulamaya geçirmek üzere gündeme getirilen Kamu Yönetimi Reformu üzerinde durulacaktır. Çalışmanın üçüncü bölümünde ise, sağlık hizmetlerindeki yerelleştirme tasarıları incelenecektir. Bilindiği üzere, yerelleşme projesini uygulamaya geçirme hedefiyle yasalaştırılmaya çalışılan Kamu Yönetimi Reformu anayasa aykırılık nedeniyle gündemden kaldırılmış, bunun yerine her bir kurumun/hizmetin ayrı ayrı yerelleştirilmesine girişilmiştir. Sağlık hizmetleri, bu yerelleştirme projesinin en önemli uygulama alanlarından birini oluşturmaktadır. Sağlık reformuna ilişkin incelemeyle, yerelleşmenin uygulamada ne tür sonuçlar doğurduğunun sergilenmesi amaçlanmaktadır.
I. NEOLİBERALİZM VE DEVLETİN YENİDEN YAPILANDIRILMASI
Günümüz Türkiye‘sinde devletin yeniden yapılandırılmasını öngören neoliberal reformlar "ikinci kuşak yapısal reformlar" başlığı altında gündeme getirilmektedir. Temelde 1980 sonrası neoliberal reformların devamı niteliğinde olan, fakat bazı "yeni" açılımlar içermesi nedeniyle "ikinci kuşak" olarak adlandırılan bu reform projesi, 1980 sonrası dönemin "minimal devlet" modelinden farklı olarak "düzenleyici devlet" modeli olarak adlandırılan bir devlet modelini hedeflemektedir. Düzenleyici devlet modelinin ortaya çıkması, asıl olarak, minimal devlet modeli çerçevesinde yürütülen reformların başarısızlığa uğraması nedeniyle doğan gereksinimlerden kaynaklanmıştır. Bilindiği üzere, minimal devlet modeli, 1970‘lerin ekonomik ve siyasal krizlerinden, devletin ekonomiye yönelik müdahalelerinin artmasını ve refah politikalarını sorumlu tutan neoliberal yaklaşımın egemenliğini kurmasıyla gündeme gelmişti. Bu yaklaşıma göre, ekonomideki yeniden yapılanma, devletin ekonomiye müdahalelerinin sınırlandırılarak piyasa araçlarının yaygınlaştırılmasına dayanmalıydı. Neoliberalizmin bu bakışı, piyasa mekanizmasına ilişkin aşırı iyimser varsayımlara dayanıyordu. Ancak, 1980‘lerin sonlarına gelindiğinde, özellikle azgelişmiş ülkeler açısından, neoliberal reçetelerin vaatlerini yerine getiremediği ve saygınlığını büyük ölçüde yitirdiği ortaya çıkmaya başlamıştı (Przeworski, 2004; Saad-Filho, 2008: 191-201). Nitekim, ikinci kuşak yapısal reformlar, düzenleyici devlet modeli ve yönetişim gibi açılımlar da, asıl olarak, neoliberalizmin bu başarısızlıklarının nedenlerini ortadan kaldırma amaçlı bir yenilenme girişiminden başka bir şey değildi.
Neoliberalizmin yenilenme çabalarını iki temel başlıkta ele almak mümkün görünmektedir. Ekonomi ve devletin rolü konusundaki değişim "düzenleyici devlet" modelinin ortaya konmasıyla, demokrasi anlayışı konusundaki değişim de "yönetişim" modelinin geliştirilmesiyle ortaya çıkmaktadır. Ekonomi ve devletin işlevleri konusundaki değişimin temelinde, minimal devlet modelinin serbest piyasa modeline, deregülasyona, devletin ekonomiye müdahalelerinin sınırlanmasına odaklanan yaklaşımının, piyasa mekanizmasının etkinliğinin ve serbest rekabetin sağlanması için yeterli olmadığı düşüncesi yatmaktadır. Buna göre, rekabetçi piyasa yapılarına ulaşılabilmesi için devletin kartelleşmeyi önleyici, rekabeti güvenceye alan, yolsuzlukları önleyen, şeffaflığı sağlayan, girişim özgürlüğünü genişleten ve tüketici haklarını koruyan etkin önlemler alması gerektiği kabul edilmektedir. Piyasa mekanizmasının etkin işleyişi için gerekli görülen bu adımların atılabilmesi için yeni yönetim düzeneklerine gereksinim duyulmaktadır. Bu çerçevede, serbest piyasa ekonomisini güçlendirecek kurumların oluşturulması, devletin düzenleyici işlevlerinin (bağımsız düzenleyici kurumlar) geliştirilmesi ve düzenleyici devlet modelinin kurumsallaştırılması için bir "kamu reformu" gerçekleştirilmelidir (OECD, 2002; DPT, 2005). İkinci kuşak reform programının ekonomik yeniden yapılanma başlığı altında gündeme getirdiği öneriler, temelde, küreselleşmeye uyum, serbest piyasa modelinin altyapısının güçlendirilmesi, verimliliğin ve rekabet gücünün geliştirilmesi amaçlarını ortaya koymaktadır. Buna göre, ekonomik performansın ve toplumsal refahın yükselmesi için, asıl olarak, doğrudan yabancı sermaye yatırımlarının ülkeye çekilmesi ve ihracatın arttırılması çabasına girilmeli, bunun için de, özelleştirmelerin tamamlanması, piyasalara giriş ve çıkışların kolaylaştırılması, rekabetin gelişmesini sağlayacak reformların hızlandırılması, işgücü ve ürün piyasaları esnekleştirilerek rekabet gücünün arttırılması sağlanmalıdır (TEPAV, 2007).
İkinci kuşak yapısal reformlar, yalnızca devletin ekonomiye yönelik müdahalelerinin yeniden düzenlenmesinden ibaret değildir. İkinci kuşak reformların gerekçelendirilmesinde küreselleşmeye uyum, ekonomik modernizasyon ve rasyonalizasyon yanı sıra demokrasi, yerelleşme, katılımcılık, özel sektör ve sivil toplumla paydaşlık ilişkisinin kurulması, şeffaflık gibi gerekçeler de öne sürülmektedir (Dinçer, 2004; TEPAV, 2007). Böylece, bir yandan devlet-piyasa ilişkileri yeniden yapılandırılır ve devletin işlevleri yeniden tanımlanırken, bir yandan da devletin yeniden yapılandırılmasının demokratikleşmeyi ve sivil toplumun güçlendirilmesini sağlayacağı ileri sürülerek, toplumsal destek ve meşruiyet sağlanmaya çalışılmaktadır. Bu durum, neoliberalizmin, "ekonomik liberalizm"le "siyasal liberalizm"i özdeşleştiren ve siyasal liberalizmi mümkün kılan tek ekonomik modelin ekonomik liberalizm olduğunu ileri süren "çoğulcu" bir anlayışla yenilenmeye çalışıldığını göstermektedir.
Nitekim, düzenleyici devlet modeli, OECD tarafından hazırlanan bir raporda, "devlet tarafından yönetilen bir ekonomiden, piyasa ve sivil toplum tarafından yönlendirilen, yenilikçi ve girişimci bir ekonomiye geçiş süreci" olarak tanımlanmış, reformların ekonomiyi rekabetçi ve güvenli piyasalardan oluşan bir yapıya ulaştıracağı ve böylece ekonomik performansın gelişip toplumsal refahın artacağı, sivil toplumun güçleneceği savunulmuştur (OECD, 2002). Görüldüğü üzere, ikinci kuşak neoliberal reformlar, bir yandan ekonomik rasyonalizasyonu sağlayacak rekabetçi piyasa yapılarına ulaşma hedefiyle, bir yandan da sivil toplumu güçlendiren yönetişimci devlet modeliyle gerekçelendirilmektedir. Neoliberal yaklaşım, böylece, ekonomik etkinlik ve demokratikleşme amaçlarını birbiriyle ilişkilendirirken, devletin ekonomiye müdahalelerinin sınırlandırılmasının aynı zamanda bürokrasinin tahakkümüne son verilmesini sağlayarak ve sivil toplumu güçlendirerek demokratikleşmeye hizmet edeceğini ileri sürmektedir. Gerçekten de, bu nokta ikinci kuşak neoliberal reformların, 1980‘lerin birinci kuşak neoliberal reformlarından temel farkını oluşturmaktadır. Birinci kuşak reformlar, asıl olarak, özelleştirme, devletin küçültülmesi, dışa açılma, deregülasyon gibi politikalara odaklanırken, uygulanan reformların demokratik meşruiyeti konusuna önem vermiyor ve otoriter yönetim anlayışıyla özdeşleştirilmeyi de fazla sorun etmiyordu. Buna karşılık, ikinci kuşak reform programı, sivil toplumun güçlendirilmesi, yönetişim ve yerelleşmeyi içeren bir demokratikleşme retoriğiyle meşrulaştırılmaktadır. Görüldüğü üzere, ikinci kuşak reformlarla gündeme gelen düzenleyici devlet modeli, neoliberalizmi önemli ölçüde revize etmektedir. Düzenleyici devlet modelinin, devlet modelinde, demokrasi anlayışında ve sosyal politikalar açısından getirdiği yenilikleri aşağıda ana hatlarıyla incelemekte yarar bulunmaktadır.
Düzenleyici devlet modelinin gündeme getirdiği yeni devlet anlayışı, temelde, minimal devlet modelinin serbest piyasacı yaklaşımının yetersizliklerinin kabulüne ve devletin piyasaların düzenlenmesi için bazı önlemler alması gerektiği yaklaşımına dayanmaktadır (OECD, 2002; DPT, 2005). Ancak, düzenleyici devlet modelinin bu vurgusunun "kamu girişimciliği" ve "refah programları"na davetiye çıkartmak anlamına gelmediğini de açıktır. Yeni yaklaşım, serbest piyasa modelini temel almaya devam etmekte, ancak mevcut piyasaların rekabetçi niteliğinin güvenceye alınmasına yönelik ek önlemler getirmektedir. Düzenleyici devlet modeli, uygulamada, "bağımsız düzenleyici kurumlar" ile somutlaşmaktadır. Bağımsız düzenleyici kurumlar gündeme getirilirken hareket edilen temel varsayım, gerek mevcut piyasaların gerekse özelleştirmeyle birlikte oluşmaya başlayan yeni piyasaların etkin bir biçimde işleyebilmesi için düzenlenmeye (regulation-regülasyon) gereksinim olduğu, bu düzenlemelerin etkinliğinin sağlanabilmesi ve yolsuzlukların, kayırmaların önlenebilmesi için de düzenleyici organların siyasi otoriteden özerk olması gerektiğidir. Nitekim, bağımsız düzenleyici kurumlar gündeme getirilirken, "ekonomi ile siyasetin birbirilerinden ayrılması", "ekonomik kararların teknik bir bakış açısıyla alınması", "yolsuzluk ve popülizm eğilimlerinin önüne geçilmesi" gibi anlayışlardan hareket edildiği ileri sürülmektedir. Zira, mevcut devlet yapılanmasının kayırmacılığa ve yolsuzluklara açık olduğu, bu durumun serbest rekabeti aksattığı, tekelcilik eğilimlerini güçlendirdiği ve tüketicilerin mağdur olmasına yol açtığı öne sürülmektedir. Bağımsız düzenleyici kurumların ise, sahip oldukları özerklik sayesinde "devletin aksaması" zaafiyetinden kurtulabileceği varsayılmakta, böylece şeffaf, öngörülebilir bir hukuksal-kurumsal çerçevede işleyen ve "iyi yönetişim"i sağlayan rekabetçi piyasa yapılarına ulaşılmasını sağlayacağı savunulmaktadır (TÜSİAD, 2002).
Düzenleyici devlet modeli, aynı zamanda, demokrasi anlayışında da önemli yenilikler taşımaktadır. Bilindiği üzere, neoliberal akıma yöneltilen en önemli eleştiri yeterince "çoğulcu" ve "katılımcı" nitelik taşımaması idi. Bu özellik, neoliberalizmin geleneksel merkezi-hiyerarşik devlet anlayışını koruduğu, toplumsal katılıma yeterince önem vermediği, bunun da alınan kararların etkinliğini azalttığı eleştirisine yol açıyordu. Nitekim, düzenleyici devlet modelinin en önemli iddialarından biri de, liberal demokrasinin kısıtlılıklarının aşılarak, çoğulcu ve katılımcı bir demokrasi modeline geçişin sağlanmasıdır. Bu amaç doğrultusunda, karar alma süreçlerine sivil toplum kuruluşlarının ve özel sektörün temsilcilerinin katılımı için yönetişim modeli gündeme getirilmekte, bu katılım mekanizması giderek daha fazla alana yaygınlaştırılmaktadır. Yönetişim modelinin, karar alma süreçlerine özel sektör ve sivil toplum kuruluşlarını da katmasıyla, devletin piyasa dinamizmine ve değişime uyum kapasitesinin artacağı, piyasa sinyallerini daha iyi algılayan, bu nedenle de daha etkili bir devlet modelinin ortaya çıkacağı beklentisi dile getirilmektedir (Tekeli, 1999: 250-255).
Düzenleyici devlet modelinin üçüncü önemli yeniliği ise sosyal programlara ilişkindir. Bilindiği üzere, düzenleyici devlet modelinin temelinde, devlet müdahalesinin sosyal amaçlarla olduğunda bile etkin olmadığı varsayımı yatmaktadır. Bu varsayım, sosyal programlar konusundaki yaklaşımı da belirlemektedir. Nitekim, bu yaklaşım, devletin etkin olmayan müdahalelerinin, hantal yapısının, kayırmacı ve yolsuzluklara açık niteliğinin sosyal programların etkinliğini de azalttığı varsayımına dayanmaktadır. Bu durum, kamu hizmetlerinin ve sosyal politikaların devlet tarafından üstlenilmesi yaklaşımını gündemden düşürmektedir. Düzenleyici devlet modelinin, bu alanda geliştirdiği alternatif ise, kamusal hizmetlerin devlet yerine gönüllü kuruluşlar ve sivil toplum örgütleri tarafından üstlenilmesinin daha uygun olacağı varsayımına dayanmaktadır (İnsel, 2005: 127-129; Akdoğan, 2004: 127-128). Ayrıca, özel sektörün "sosyal sorumluluk projeleri"ne de daha geniş işlevler yüklenmektedir (Akyıldız, 2007). Böylece, sosyal programlar konusundaki anlayışın, kamu hizmetlerinin gönüllü kuruluşlara devredilmesi ve sosyal devletin sivil toplum kuruluşlarınca ikame edilmesi yaklaşımına dayandığı açıklık kazanmaktadır. Nitekim, Dünya Bankası, Birleşmiş Milletler, Avrupa Birliği gibi uluslararası kuruluşlarca verilen yardım ve kredilerle uygulanan projelerde de sivil toplum örgütlerinin katılımı zorunlu tutulmaya başlanmıştır. Sivil toplum kuruluşlarının katılımının, hem kredi ve yardımların amaç dışı kullanımını engelleyeceği, hem de projelere halk desteğinin sağlanmasında önemli rol oynayacağı ileri sürülmektedir (Zabcı, 2004).
Çalışmanın buraya kadarki ilk bölümünde, devletin yeniden yapılandırılması sürecinin karakteristik özellikleri üzerinde duruldu. Böylece, ikinci kuşak reformların hedefleri konusunda açıklığa kavuşulması amaçlandı. Aşağıda, neoliberal reformların Türkiye‘deki seyri ve bu çerçevede yerelleşme tasarıları üzerine bir inceleme yapılacaktır.
II. KAMU YÖNETİMİ REFORMU VE YERELLEŞME
Çalışmanın bu bölümünde, son dönemde Türkiye‘de devletin yeniden yapılandırılması ve yerelleşme doğrultusundaki en önemli girişim olan Kamu Yönetimi Reformu incelenecektir. Bilindiği üzere, son dönemde, Kamu Yönetimi Reformu başlığı altında bir dizi yasama faaliyetleri gerçekleştirilmiş, bu çerçevede gündeme gelen 5227 sayılı Kamu Yönetiminin Temel İlkeleri ve Yeniden Yapılandırılması Hakkında Yasa Tasarısı[iv], 3 Ağustos 2004 tarihinde meclis tarafından kabul edilmiştir. Ancak, tasarı Cumhurbaşkanı‘nca Anayasaya aykırılık gerekçesiyle bir kez daha görüşülmek üzere meclise geri gönderilmiş, meclis Anayasaya aykırılıkların aşılması mümkün görünmediği için yasa tasarısını tekrar ele almamış ve tasarı kadük olmuştur[v].
Türkiye‘de son dönemde yerelleşme doğrultusunda gündeme gelen en kapsamlı girişim olan tasarı, merkezi yönetim ile yerel yönetimler arasındaki görev paylaşımını radikal bir biçimde değiştirmeyi öngörüyordu. Bu çerçevede, gerek merkezi yönetimin ve merkezi yönetimin taşradaki uzantılarının, gerekse yerel yönetimlerin görev, yetki, mali yapı ve örgütlenme ilkelerinin de yeniden düzenlenmesi hedefleniyordu. "Özelleştirme", "yerelleşme", "teknokrasi" gibi ilkelerle simgelenen bu reform projesi, devleti "üretici" konumundan çıkartarak "düzenleyici" konumuna uygun olarak yeniden yapılandırırken, aynı zamanda, kamu hizmetlerinin görülüş usullerinde önemli yenilikler getirmeyi de öngörüyordu. Temelde, düzenleyici devlet modelinin taşra örgütlenmesini kurmayı hedefleyen Kamu Yönetimi Reformu, yeni devlet modeline ulaşılabilmesi için özelleştirme, teknokrasi ve yerelleştirme başlıklarında toplanabilecek reformları uygulamaya geçirmeyi hedefliyordu. Aşağıda, reform tasarısının bu başlıkları ana hatları ile ele alınmaktadır.
Reformun özelleştirme başlığı altında gerçekleştirmeyi amaçladığı temel hedef, kamu hizmetlerinin metalaştırılması sağlanarak sermayeye yeni değerlenme alanları açılmasıdır. Bu hedefin gerekçelendirilmesinde, kamu hizmetlerine ayrılan bütçe paylarının ekonomide durgunluğa yol açtığı, kamunun kaynakları verimsiz kullandığı, bu durumun da ülke ekonomisinin rekabet gücünü olumsuz etkilediği gibi argümanlara dayanılsa da, gerçek sorunun sosyal harcamaların ve emek maliyetlerinin düşürülmesi olduğu, böylece hem sermaye üzerindeki vergi yükünün hafifletilmesinin hem de kamusal fonların sosyal harcamalar yerine doğrudan özel sektörün desteklenmesi için kullanılmasının amaçlandığı görülmektedir. Bu amaçlar doğrultusunda, bugüne kadar devlet tarafından üstlenilmiş olan ve geniş ölçüde kamu bütçesinden finanse edilen kamu hizmetlerinin özelleştirilmesi gündeme getirilmektedir. Özelleştirme yöntemi olarak, hizmetleri kamu hizmeti kapsamından çıkartarak piyasa faaliyeti statüsüne geçirme yöntemi yanı sıra, "kamu hizmetini özel sektöre gördürme" ya da "özel sektörden hizmet satın alma" yöntemleri de seçilebilmektedir. Ancak, her üç yöntemde de, temel olarak, hizmetlerin kamu bütçesinden finanse edilmesine son verilerek fiyatlandırılmasının ve bu hizmetlerden yararlanmanın yurttaşlık hakkı olmaktan çıkartılmasının amaçlandığı görülmektedir[vi].
Kamu Yönetimi Reformu‘nun "teknokratik" yönü kendini daha çok "popülizm karşıtı" retorikle ortaya koymaktadır. Bütçeden kamu hizmetlerine, sosyal güvenliğe ve tarımsal desteklemeye pay ayrılmasına şiddetle itiraz eden neoliberaller, bunu "popülizm" olarak yaftalayarak en büyük günah olarak ilan etmektedir (Zabcı, 2002). Bunun için, "ekonomi ile siyasetin ayrılması" ve "ekonominin depolitize edilerek popülizme alet edilmesine son verilmesi" çağrılarında bulunularak "teknokrasi"ye davetiye çıkartılırken, ekonomik ve sosyal politikaların belirlenmesi sürecinde siyasal iktidarın etkisini sınırlayan ve teknokratik mekanizmaların ağırlığını arttıran yönetim düzenekleri olan bağımsız düzenleyici kurumların geliştirilmesi hedeflenmektedir.
Kamu Yönetimi Reformu‘nun üçüncü büyük ayağını ise yerelleşme oluşturmaktadır. Neoliberal reformları tanımlayan bütün metinlerde düzenleyici devlet modelinin temel unsurlarından biri olarak sayılan yerelleşme, daha çok "karar alma süreçlerinin halka yaklaştırılması", "katılımcılık", "kültürel çoğulculuk" gibi argümanlarla gündeme getirilmekle beraber (OECD, 2002; TEPAV, 2007), içerik olarak neoliberal reformların en anti-sosyal olanlarından biridir. Yerelleştirmenin temel mantığı, bugüne kadar merkezi devlet eliyle yerine getirilen ve ulusal bütçeden finanse edilen kamu hizmetlerinin yerel yönetimlere devredilerek yerel bütçelerle (yerel vergilerle) finanse edilmesi ve mümkün olduğunca da özelleştirilmesidir. Böylece, gelişmiş bölgelerden azgelişmiş bölgelere yapılan kaynak transferleri ortadan kaldırılarak, bütçede tasarrufa gidilmesi amaçlanmaktadır. Yerelleşme projesi, buna ek olarak, düzenleyici devlet modelinin taşra ayaklarını oluşturma hedefini de içermektedir. Bu çerçevede, devletin taşradaki örgütlenmesi ve üstlendiği işlevler de dönüşüme uğratılmak istenmektedir.
Günümüz Türkiye‘sinde reforma konu olan taşra yönetim modeli ithal ikameci kalkınma döneminde (1950‘li ve 1960‘lı yıllarda) oluşturulmuştur. İlksel birikim rejimiyle karakterize olan 1950 öncesi dönemde asıl olarak "güvenlik" kaygısıyla oluşturulan taşra yönetim yapısı, ithal ikameci dönemde devletin yeni işlevler üstlenmesine paralel olarak önemli dönüşümler geçirmiş, ardı ardına yeni kurumlar oluşturulmuştur. Bu yapılanmayı iki ana başlık altında, (1) merkezi yönetimin taşradaki uzantıları niteliğindeki kurumlar ve (2) organları seçimle oluşturulan yerel yönetimler olarak ele almak olanaklıdır. Bu yapılanmada dikkat çeken en önemli özellik, merkezi planlama anlayışı doğrultusunda ağırlıklı rolün merkezi yönetimin taşradaki uzantısı niteliğindeki kurumlara verilmesi, yerel yönetimlerin ise ikincil konumda bulunması olmuştur.
İthal ikameci dönemde, merkezi yönetimin taşradaki uzantılarını üç ana başlıkta ele almak olanaklıdır. Bunlar, (1) merkezi yönetimin taşra teşkilatı (mülki idare, valilikler-kaymakamlıklar), (2) hizmet yerinden yönetim kuruluşları (bölgesel kuruluşlar) ve (3) KİT‘lerdir. İllerde valilikler, ilçelerde de kaymakamlıklar hiyerarşisi altında oluşturulan merkezi yönetimin taşra teşkilatının görevleri ithal ikameci kalkınma dönemiyle birlikte genişlemeye başlamıştır. 1950‘lere kadar daha çok güvenlik, maliye, nüfus, tapu gibi temel devlet hizmetleri ve piyasanın düzenlenmesine ilişkin görevlerle sınırlı olan taşra teşkilatı, 1950‘lerden başlayarak, başta eğitim, sağlık, kültür vb. olmak üzere sosyal nitelikteki pek çok kamu hizmetini üzerine almaya başlamış, bu hizmetler merkezi yönetimin taşra teşkilatı eliyle örgütlenmiştir. İthal ikameci dönemde sağlanan hızlı gelişmenin bir başka önemli sonucu, altyapı hizmetlerine olan gereksinimin büyük artış göstermesi olmuş, ulaşım, iletişim, enerji, sulama vb. altyapı hizmetlerinin sağlanması için bölge ölçeğinde örgütlenmelere gidilmiştir. Altyapı hizmetlerini yerine getirmek üzere örgütlenen bu kuruluşlar hizmet yerinden yönetim kuruluşları (bölgesel kuruluşlar) olarak adlandırılmıştır. Merkezi yönetimin uzantısı biçiminde örgütlenen üçüncü grup ise KİT‘ler olmuştur. KİT‘ler, devletin tarım ve sanayi gibi üretken sektörlerde aktif müdahalelerde bulunabilmesine olanak sağlamış, ekonomik gelişmenin ülke coğrafyasına yayılmasına hizmet etmiştir.
Devletin ülke coğrafyasındaki örgütlenişine ilişkin kurumlar içinde ikinci grubu yerel yönetimler başlığı altında ele alınan örgütlenmeler oluşturmaktadır. Yerel yönetimlerin karar ve yönetim organları kısmen ya da tamamen seçimle oluştuğundan, organları atamayla oluşan mülki idareye göre daha demokratik bir yönetim düzeneği oluşturduğu kabul edilmektedir. Bu kapsamda, il özel idareleri, belediyeler ve köy muhtarlıkları yer almaktadır. İthal ikameci dönemde il özel idareleri ve köy muhtarlıkları yeterince işlevsel olamasalar da, belediyeler özellikle kentsel hizmetlerde büyük önem taşımıştır.
İthal ikameci kalkınma döneminde oluşturulan bu yönetim yapılanması, neoliberal politikaların uygulandığı 1980 sonrası dönemde çeşitli reform projelerine konu olduysa da, yakın zamana kadar önemli bir değişim geçirmemiştir. 1980 sonrası dönemde görülen genel eğilim, genel örgütsel yapıda çok köklü değişiklikler olmazken, kurumların içten içe dönüşüme uğraması olmuştur. Neoliberal politikalarla birlikte devletin üstlendiği işlevler değişirken, kalkınma işlevlerini yerine getirmek üzere kurulan örgütlenmeler de işlevsizleşmeye başlamış, ancak işlevini yitiren kurumların tasfiyesi bir türlü gerçekleştirilememiştir. Bu çerçevede, kurumların kaynak-ödenek sorunlarının giderek derinleşmesi nedeniyle işlevlerini yerine getiremez duruma düşmeleri, hizmetlerin yerine getirilmesinde özel sektörden yararlanma uygulamalarının (özelleştirme, hizmet satın alma, ihalecilik, yap-işlet-devret modeli vb.) artışı, personel rejiminin esnekleştirilmesi gibi eğilimler baskınlık kazanmıştır (Güler, 1996). Devletin taşra örgütlenmesinin neoliberal birikim stratejisi çerçevesinde üstleneceği işlevlere uygun bir yeniden yapılanmaya tabi tutulması çabası, son olarak Kamu Yönetimi Reformu çerçevesinde gündeme gelmiştir. Dolayısıyla, Kamu Yönetimi Reformuyla, devletin ithal ikameci kalkınma stratejisinin egemen olduğu dönemde üstlendiği işlevlerin neoliberal yeniden yapılandırma sürecinde ortadan kaldırılmasına paralel olarak, bu amaçla kurulmuş örgütlenmelerin de tasfiye edildiği görülmektedir. Böylece, ithal ikameci dönemde ortaya çıkan "kalkınmacı devlet" anlayışına dayalı olarak oluşturulmuş bulunmakla beraber, 1980 sonrasında neoliberal politikalar çerçevesinde işlevlerini yerine getirmekten uzaklaşarak minimal devlet modeline hizmet etmeye başlayan yönetim yapılanması ortadan kaldırılarak, yerine, neoliberalizmin "düzenleyici devlet" anlayışına uygun yeni bir yapılanma oluşturulmaya girişildiği görülmektedir.
Kamu Yönetimi Reformu‘nun gündeme getirdiği yeni taşra yönetim yapılanmasına bakıldığında, dikkat çeken ilk özellik, yerel yönetimlere merkezi yönetimin taşradaki uzantıları niteliğindeki kurumlara göre daha büyük ağırlık verilmesi olmaktadır. Bu süreçte, mülki idare, bölgesel kuruluşlar ve KİT‘ler eliyle yürütülen hizmetlerin bir kısmı yerel yönetimlere devredilirken, bir kısmının özelleştirilmesi, bir kısmının da tasfiye edilmesi planlanmaktadır. Böylece, merkezi planlama anlayışı doğrultusunda merkezi devletin taşradaki uzantısı niteliğindeki kurumlara ağırlık veren bir modelden, yerel yönetimlere ve piyasa araçlarına ağırlık veren bir modele geçilmesi öngörülmektedir. Yasa tasarısının içerdiği düzenlemeler incelendiğinde, ilk olarak, pek çok bakanlığın taşra teşkilatının kaldırılarak, valilikler-kaymakamlıklar çatısı altında örgütlenmiş temel kamu hizmetlerinin önemli bölümünün il özel idarelerine ya da belediyelere devredilmesinin hedeflendiği görülmektedir. Böylece, valilik hiyerarşisi altındaki devlet işlevleri iyice sınırlanarak kolluk hizmetlerinden ibaret bırakılmaktadır (Keskin, 2008). İkinci olarak, son dönemde, bölgesel kuruluşların üstlendiği altyapı hizmetlerinin önemli bölümü de il özel idarelerine devredilmeye başlanmıştır. Böylece, ağırlıkla 1950‘lerden sonra oluşturulan bölgesel kuruluşlar ortadan kaldırılmaya başlanırken, ülkenin altyapısının oluşturulması görevi de merkezi yönetimin elinden alınmış olmaktadır (Günaydın, 2002). Son olarak, sanayi ve tarım sektörlerinde KİT‘ler eliyle kurulan kamu girişimlerinin tasfiye süreci de tamamlanmaya başlanmıştır. Böylece, yeni yapılanmada merkezi yönetimin ve merkezi yönetimin taşradaki uzantılarının görevleri ve işlevleri iyice sınırlanmaktadır.
Yerel yönetimler alanında ise, bölge, il ve kent ölçeklerine dayanan üç ayaklı bir model geliştirilmekte; bölge ölçeğinde kalkınma ajanslarının, il ölçeğinde il özel idarelerinin, kent ölçeğinde de belediyelerin etkin olduğu bir yönetim düzeneği kurulması öngörülmektedir. İlk olarak, bölge düzeyinde "kalkınma ajansları"nın kurulması merkezi devletin bölgesel gelişmeye yapabileceği katkıları iyice sınırlamaktadır. Neoliberal bölgesel gelişme modelinin uygulamaya geçirilmesi arayışının sonucunda gündeme gelen bölge kalkınma ajansları, temelde ekonomik gelişmenin yerel dinamiklere dayanması ve merkezi devletin katkısının büyük ölçüde ortadan kaldırılması anlayışına dayanmaktadır. Bu süreçte, bölgesel kuruluşların görevlerinin büyük bölümünü üzerine alan il özel idareleri, bölgesel gelişme açısından kalkınma ajanslarını destekleyecek temel birim konumuna getirilmektedir. İkinci olarak, il özel idareleri, geçmişte mülki idare (valilik-kaymakamlık) tarafından yerine getirilen tarım, sanayi, bayındırlık, köy hizmetleri gibi hizmetler açısından da temel birim konumuna getirilmektedir. Böylece, mülki idare, gerek temel devlet hizmetleri, gerekse sosyal nitelikli kamu hizmetleri açısından önemli ölçüde işlevsizleştirilmektedir. Yeni modelin üçüncü temel ayağını oluşturan belediyelerin görev alanları da genişletilmektedir. Bu çerçevede, sağlık, çevre, kültür, sosyal hizmetler, gençlik-spor gibi hizmetler kısmen ya da tamamen belediyelerin görev alanına verilmektedir.
Kamu Yönetimi Reformu üzerine yapılan bu kısa incelemenin de gösterdiği üzere, reform projesi bir yandan devletin kalkınmacı işlevlerini ortadan kaldırırken, bir yandan da bu kalkınmacı işlevleri üstlenen merkezi yönetimin taşradaki uzantısı niteliğindeki kuruluşların yerine yerel yönetimler öne çıkartılmaktadır. "Yerelleşme" olarak adlandırılan bu süreç, asıl olarak, yerel yönetimlerin ve yerel halkın güçlendirilmesi gerekçesiyle meşrulaştırılmaktadır. Böylece, katılımcı ve çoğulcu bir demokrasi modeline ulaşılmasının ve sivil toplumun güçlendirilmesinin amaçlandığı ileri sürülmektedir. Ancak, reform projesi, merkezi yönetimin atamayla oluşturulan taşradaki uzantılarının geri plana atılıp, seçimle oluşan yerel yönetimlerin öne çıkartılmasından ibaret değildir. Reform projesi, aynı zamanda, yerel yönetimlerce üretilen hizmetlerin finansmanında özkaynaklara ve yerel vergilere ağırlık verilmesi, kamu hizmetlerinin yerine getirilmesinde "özel sektöre gördürme" ve "fiyatlandırma" gibi mekanizmalara ağırlık verilmesi gibi özellikler de taşımaktadır. Gerçekten de, reformun en can alıcı noktasını mali hükümler oluşturmaktadır. Devletin görevlerinin büyük bölümünü yerel yönetimlere bırakan reform projesinin, yerel yönetimlere bütçeden de aynı oranda kaynak ayırıp ayırmayacağı açık değildir. Oysa, reform projesini desteklerken yerel yönetimlerin finansmanında yerel vergilere ve özkaynaklara ağırlık verilmesini isteyen görüşler (TESEV, 2004: 24-25) dikkate alındığında, bu türden bir yapılanmanın yerel yönetimlerin güçlendirilmesine değil, bütçeden kamu hizmetlerine ayrılan payların sınırlanmasına hizmet edeceği açıkça görülebilmektedir (Bkz. Oyan, 1998; Güler, 2005; Ataay, 2007).
Kamu Yönetimi Reformunun bu özelliği, ilgili yasa tasarılarının yasalaşması sağlanamadığı için henüz ortaya çıkmış değildir. Ancak, Kamu Yönetimi Reformu‘nun yasalaştırılmasının başarılamaması karşısında, hükümetin her bir hizmeti-kurumu ayrı ayrı yerelleştirme yoluna başvurmasıyla birlikte, bu özellikler yeni tasarılarda ortaya çıkmaya başlamıştır. Nitekim, halen Sağlık Bakanlığı ve taşra teşkilatı eliyle görülmekte olan sağlık hizmetlerinin yerelleştirilmesine ilişkin tasarılar, yerelleşmenin gerçek boyutlarını daha açık bir biçimde ortaya koymaktadır. Bu nedenle, aşağıda, yerelleşmeye çok somut bir örnek oluşturan sağlık reformu incelenecektir. Bu incelemede, yerelleşmenin getirdiği yeniliklere sağlık hizmetleri özelinde veriler sağlanması hedeflenmektedir.
III. YERELLEŞMEYE BİR ÖRNEK: SAĞLIK REFORMU
Günümüzde Kamu Yönetimi Reformu başlığı altında gündeme getirilen reform paketinin en önemli uygulama alanlarından biri de sağlık sektörüdür. Sağlıkta Dönüşüm Programı başlığı altında uygulamaya geçirilen reform paketi, temelde, üç ana ayak üzerinde yükselmektedir (Sağlık Bakanlığı, 2003, Ataay, 2008). Bu çerçevede, ilk olarak, üç sosyal güvenlik kurumunun (Emekli Sandığı, Bağ-Kur, SSK) Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) çatısı altında ve Genel Sağlık Sigortası (GSS) sistemi çerçevesinde birleştirilmesi sağlanmış bulunmaktadır. Temel mantığı sağlık hizmetleri ile hizmetlerin finansmanının ayrıştırılmasına dayanan GSS sistemi, tüm yurttaşları sosyal güvenlik şemsiyesi altına alma iddiasıyla gündeme getirilmiş olmakla birlikte, yurttaşları hizmetler karşılığında ek ödeme yapmak ya da özel sağlık sigortacılığına yönelmek durumunda bırakması özelliğiyle dikkat çekmektedir. Böylece, sağlığın özelleştirilmesi ve özel sigortacılığa müşteri kitlesi yaratılması doğrultusunda önemli bir adımın gerçekleştirilmesi hedeflenmektedir (Erdoğdu, 2006). Sağlıkta Dönüşüm Programı‘nın ikinci temel ayağını, Aile Hekimliği sistemine geçiş oluşturmaktadır. Temelde birinci basamak sağlık hizmetlerini özelleştirmeyi hedefleyen aile hekimliği sistemi, bu amaç doğrultusunda kamunun sağlık ocağı sisteminin yerine özel hekim muayenehanelerini geçirmeyi öngörmektedir. Sağlıkta Dönüşüm Programı‘nın üçüncü temel ayağında ise, Sağlık Bakanlığı‘nın yeniden yapılandırılarak, bakanlığın sağlık hizmeti üreten bir kurum olmaktan çıkartılarak, genel sağlık politikalarının belirlenmesi, koordinasyon ve "sağlık piyasası"nın denetim ve düzenlenmesinden sorumlu bir birim durumuna getirilmesi amaçlanmaktadır. Bu amacın gerçekleştirilebilmesi için de, bakanlık bünyesindeki ikinci ve üçüncü basamak sağlık kuruluşlarının (devlet hastaneleri) "özerk" "sağlık işletmesi" statüsüne geçirilmesi ve daha sonra da işletme hakları devredilmek yoluyla özelleştirilmelerine olanak sağlanması öngörülmektedir.
Sağlıkta Dönüşüm Programı adı altında gündeme getirilen "reform paketi" çerçevesinde bugüne kadar önemli değişiklikler gerçekleştirildi. Ancak, programın bazı unsurları henüz yasalaştırılamadığı, bazı unsurları da Cumhurbaşkanı tarafından geri gönderildiği ya da Anayasa Mahkemesi‘nce iptal edildiği için gerçekleştirilemedi. Özellikle, programın Sağlık Bakanlığı‘nın yeniden yapılandırılarak ikinci ve üçüncü basamak sağlık kuruluşlarının önce "sağlık işletmesi" statüsüne geçirilip daha sonra da özelleştirilmesi boyutu henüz yürürlüğe sokulabilmiş değil. Bu doğrultuda, bugüne kadar, başta SSK hastaneleri olmak üzere Sağlık Bakanlığı‘na bağlı olmayan kamu sağlık kuruluşlarının bakanlığa bağlanarak reforma zemin hazırlanması doğrultusunda ilk adımın atılmasıyla yetinilmiş bulunuyor. "Sağlık işletmesi" modeline geçişi sağlayacak asıl adımların ise Kamu Yönetiminin Temel İlkeleri ve Yeniden Yapılandırılması Kanun Tasarısı ve Sağlık Kanunu Tasarısı ile gerçekleştirilmesi planlanıyordu. Bu tasarılar, bir yandan eğitim hastaneleri dışındaki bütün kamu hastanelerinin ve diğer kamu sağlık kuruluşlarının (sağlık ocakları, dispanserler vb.) il özel idarelerine bağlanmasını, bir yandan da "sağlık işletmesi" modeline geçişi öngörüyordu. Ancak, tasarılardan ilkinin Cumhurbaşkanı tarafından bir kez daha görüşülmek üzere meclise geri gönderilmesi, ikincisinin de yasalaştırılamaması nedeniyle kadük olmasından sonra, reform programı günümüzde Kamu Hastane Birlikleri Pilot Uygulaması Hakkında Kanun Tasarısı ile yeniden gündeme getirilmiş bulunuyor[vii]. Aşağıda, halen meclis gündeminde bulunan ve yasalaştırılmayı bekleyen bu tasarı incelenecektir.
Yasa tasarısında, düzenlemenin asıl hedefi, bakanlığa "bağlı" ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarının, "kamu tüzel kişiliğine sahip", "özerk" "kamu hastane birlikleri" çatısı altında yeniden örgütlendirilmesi olarak formüle edilmektedir. Tasarının bu formülasyonu, sağlık hizmetinin niteliği ve hukuksal statüsü açısından önemli özellikler taşımaktadır. İlk olarak, tasarıya göre, birliklerin bakanlıkla ilişkisi "ilgili kuruluş" statüsünde olacaktır. Böylece, tasarıyla, "merkezi idare" çatısı altındaki bir hizmetin "hizmet yerinden yönetim kuruluşu" statüsüne geçirilmesinin öngörüldüğü anlaşılmaktadır. "Hizmet yerinden yönetim kuruluşu" statüsü, bilindiği üzere, hizmetin niteliğinin özerkliği gerektirdiği hizmetler için sözkonusu edilmektedir.
Tasarının, birliklerin hukuksal statüsü konusundaki bir başka ilginç özelliği, hizmetin "ulusal" nitelikli mi yoksa "yerel" nitelikli bir hizmet olduğu konusundadır. Bilindiği üzere, 2004 tarihli Kamu Yönetiminin Temel İlkeleri ve Yeniden Yapılandırılması Hakkında Kanun Tasarısı ve Sağlık Kanunu Tasarısı, eğitim hastaneleri dışındaki bütün kamu sağlık kuruluşlarını il özel idarelerine bağlarken, sağlığı "yerel" nitelikli bir kamu hizmeti olarak kurguluyordu. Oysa, Kamu Hastane Birlikleri Tasarısı, birlikleri bakanlıkla ilişkilendirerek "ulusal" nitelikli bir hizmet olarak ele almış olmaktadır. Buna karşılık, birliklerin iller temelinde örgütlenmesi ve yönetim kurulları oluşturulurken üyelerin çoğunluğunun vali, il özel idaresi, il sağlık müdürlüğü ve il sanayi ve ticaret odası tarafından atanmasının öngörülmesi, bu görüşe aykırılık da oluşturmaktadır. Tasarının Yönetim Kurulu‘nun oluşumuna ilişkin hükümleri ilginçtir. Yönetim Kurulu, ikisi İl Genel Meclisi tarafından, biri Vali tarafından, ikisi Sağlık Bakanlığı tarafından, biri de Sanayi ve Ticaret Odası‘nca belirlenen üyelerle İl Sağlık Müdürü‘nden oluşacaktır. Bu düzenleme, sağlığı, esasen, "yerel nitelikli" bir hizmet olarak algılamakla ve bu anlayış doğrultusunda düzenlemek istemekle beraber, Anayasa‘nın engel oluşturması nedeniyle daha "melez" bir modele yönelmiş görünmektedir. Dolayısı ile, tasarının getirdiği yönetim modelini mevcut idare yapısıyla tam olarak bağdaştırabilmek mümkün olamamaktadır.
Tasarının, hizmetin niteliği ve hukuksal statüsü konusunda getirdiği başka yenilikler de bulunmaktadır. Bilindiği üzere, bir hizmetin "hukuksal statüsü" ile ilgili en önemli başlıklardan bir başkası da, o hizmetin bir "piyasa malı" mı yoksa bir "kamu hizmeti" mi olduğu, kamu hizmeti ise ne türden bir kamu hizmeti olduğuna ilişkindir. Tasarıya genel olarak bakılığında, yeni modelin, sağlığı, "genel idare esaslarına göre yürütülen bir kamu hizmeti" olmaktan çıkartarak "işletmecilik esaslarına göre yürütülen bir kamu hizmetine" dönüştürmeyi ve kamu sağlık kuruluşlarını "sağlık işletmesi" statüsüne geçirmeyi öngördüğü anlaşılmaktadır. Bu dönüşüm, sağlık hizmetinin genel bütçeden finanse edilmek yerine fiyatlandırma esasına göre yürütülmesi, özelleştirilebilmesi, kâr amacı güdülebilmesi ve personelin kamu görevlisi statüsü yerine sözleşmeli ya da işçi statüsüne alınması gibi dönüşümleri içermektedir.
Nitekim, tasarının bir diğer önemli özelliği, kamu hastanelerinin devlet bütçesinden finanse edilmesine son vermeyi hedeflemesi olmaktadır. Gerçekten de, tasarının en fazla dikkat çeken hükümlerinden biri de, birliklerin finansmanı için Hazine katkısının öngörülmemesi, devletin yatırım ve personel ödeneği vermesi uygulamasının sona erdirilmesidir. Tasarı, birliklerin yerine getireceği hizmetlerin finansman yolu olarak birliğin ürettiği hizmetler karşılığında elde edilecek gelirleri görmektedir. Bu gelirler de, hizmetler karşılığında GSS ve özel sigorta şirketlerinden alınacak ücretlerle hastalardan alınacak kişisel ödemeler olacaktır. Birliklerin finansmanı için doğrudan Hazine katkısı öngörülmezken, tasarının 6. maddesinde "gerektiğinde" devletin de "yardım" yapabilmesine olanak tanınmaktadır. Tasarının 6. maddesindeki bu hüküm, devlet katkısını yalnızca "gerekli görülen durumlar" ile sınırladığı gibi, devlet katkısını "yardım" olarak adlandırarak "dışsal" ve "olağandışı" bir gelir olarak da sunmaktadır. Bu özellikleriyle, tasarı, birlikleri, asıl olarak kendi gelirleriyle ayakta kalması ve gelir-gider dengesini kurması gereken kurumlar olarak görmektedir. Dolayısı ile, kamu hizmetinin en temel özelliklerinden biri olan, üretilen hizmetlerin finansmanının vergilerle (genel bütçeden) gerçekleştirilip, yurttaşlardan hizmet karşılığında ayrıca bir ödeme talep edilmemesi ilkesinin bütünüyle gözardı edildiği görülmektedir.
Bu düzenleme, yalnızca kamu hastane birliklerinin finansman modelini değiştirmekle kalmamakta, bir kamu hizmeti olan sağlık hizmetinin finansman modelini de değiştirmektedir. Bilindiği üzere, mevcut sistemde, sağlık hizmetinin finansmanı, genel bütçeden sağlık için ayrılan pay ile sosyal güvenlik kuruluşlarının prim gelirleriyle sağlanmaktadır. Dolayısıyla, yurttaşların hizmetin finansmanına katkısı vergi vermek ve sigorta primi ödemek yoluyla olmaktadır. Oysa, yeni modelde, genel bütçeden ayrılan pay kaldırılmakta, GSS de yalnızca temel teminat paketine dahil olan hizmetleri finanse etmektedir. Bu durumda, kamu hastane birliklerinin finansmanının sağlanabilmesi için, hizmetlerin önemli ölçüde fiyatlandırılmasından başka seçenek kalmamaktadır. Bu durumda, yurttaşların hizmetin finansmanı için sigorta primi ödemek yanı sıra ek ödeme yapmaları da gerekecektir. Bu düzenlemeler göstermektedir ki, sağlığın mevcut finansman modeli olan kamusal mekanizmalar (genel bütçe+sigorta primi) değiştirilerek, yarı kamusal mekanizmayla (sigorta primi) yarı fiyatlandırma ile finanse edilen bir hizmete dönüştürülmektedir. Finansman yöntemindeki bu değişikliğin, hem sağlık hizmetinin niteliği, hem de gelir dağılımı açısından önemli sonuçları bulunmaktadır. Zira, genel bütçe yolu ile finansman en eşitlikçi, sigorta primi ile finansman daha az eşitlikçi, fiyatlandırma ile finansman ise bütünüyle eşitsizlikçi bir yöntemdir. Dolayısıyla, öngörülen değişikliklerle, göreli olarak daha eşitlikçi bir finansman yönetiminden göreli olarak daha az eşitlikçi bir modele geçilmektedir. Bir başka deyişle, sağlık hizmeti, "tam kamusal mal" niteliğinin ortadan kalkması ile "yarı kamusal mal" statüsüne çevrilmektedir. Bu modelde, ödeme gücü olmayanların sigorta primlerinin devlet tarafından ödenmesi de eşitliksiz durumu ortadan kaldırmaya yetmemektedir. Zira, hem ödeme gücü olmayan kategorisi asgari ücretin üçte birinden az geliri olanlarla sınırlanmakta, hem de temel teminat paketi dar tutularak GSS‘nin teminat paketi dışındaki hizmetleri finanse etmemesi öngörülmektedir. Dolayısıyla, yeni model alt gelir gruplarının sağlık hizmetine erişimine önemli sınırlamalar getirmekte, böylece sağlık hizmetini bedelini ödemeyenlerin kısmen dışlandığı bir hizmet niteliğine kavuşturmaktadır.
Hastane Birlikleri tasarısının en önemli özelliklerinden bir başkası da, tasarının özelleştirmeye olanak tanımasıdır. Tasarı, kamu hastaneleri için idari ve mali özerkliğe dayalı bir örgütlenme modeli getirme iddiasıyla gündeme getirilmekle beraber, özerkliğin özelleştirme sürecinde bir ara durak olarak görüldüğü anlaşılmaktadır. Nitekim, tasarının aslında özelleştirme amaçlı olarak gündeme getirildiği, tasarının 3 ve 6. maddelerinden açıkça anlaşılmaktadır.
Tasarının, Yönetim Kurulu‘nun görevlerini sayan 3. maddesinin (d) fıkrasında, Yönetim Kurulu‘na "birliğin her türlü araç, gereç, malzeme, taşınırları ile tapuda birlik adına kayıtlı taşınmazları üzerindeki yapı ve tesisler ile birlikte satmak, kiralamak, kiraya vermek, devir ve takas işlemlerini yürütmek; Hazineye ait ve birliğe tahsisli taşınmazları üzerindeki yapı ve tesisler ile birlikte tahsis amacı doğrultusunda kiraya vermek, işletmek, işlettirmek" yetkisinin tanındığı görülmektedir. Nitekim, Yönetim Kurulu‘nun yetkilerine ilişkin bu hükümlere paralel hükümler, birliğin gelir ve giderlerinin sayıldığı 6. maddede de yer almaktadır. 6. maddenin 2. fıkrasında, "tapuda birlik adına kayıtlı olan taşınmazların üzerindeki yapı ve tesisler ile birlikte satışı, kiralanması, işletilmesi veya işlettirilmesinden elde edecekleri gelirler ile Hazineye ait ve birliğe tahsisli taşınmazların üzerindeki yapı ve tesisler ile birlikte tahsis amacı doğrultusunda kiralanması işletilmesi veya işlettirilmesinden elde edilecek gelirler"in birliğin gelirleri arasında sayılmış olduğu görülmektedir. Tasarının 3. ve 6. maddelerindeki bu hükümler, birliğe ait olan ya da hizmet amacıyla birliğe tahsis edilmiş olan yapı ve tesislerin satışı, kiralanması ve işlettirilmesine olanak tanımaktadır. Bu hükümler, tasarıyla, kamu sağlık kuruluşlarının ve bu kuruluşlara ait tesislerin özelleştirilmesinin öngörüldüğünü açıkça göstermektedir. Dolayısıyla, kamusal sağlık hizmetindeki özel faaliyetler, özel kişilerce açılan sağlık kuruluşlarıyla sınırlı kalmamakta, kamu sağlık kuruluşlarının özelleştirilmesiyle, kamu sağlık sisteminin payının azaltılıp özel sağlık kuruluşlarının payının daha da genişletilmesi amaçlanmaktadır. Bu durum da, sağlığın metalaştırılması sürecinde önemli bir nokta oluşturmakta, sağlığın "yarı kamusal, yarı kâr amaçlı" bir hizmet olarak statü değiştirmesine yol açmaktadır.
Aynı şekilde, tasarının 3. ve 6. maddelerinde, birliklere "hizmet satın alma" olanağının sağlanması da, sağlık hizmetinin doğrudan kamu sağlık kuruluşları tarafından üretilmesi yerine, özel kuruluşlardan satın alınmak yoluyla yerine getirilmesine olanak sağlamaktadır. Bilindiği üzere, "hizmet satın alma" yöntemi de, sağlık sektöründe en çok tercih edilen özelleştirme yöntemlerinden bir başkasıdır. Kamunun hizmeti kendi tesis, araç-gereç ve personeli eliyle üretmek yerine özel sektörden satın alması anlayışının, kamudan özel sektöre kaynak aktarımına yol açtığı ve bu aktarım mekanizmasının hem kamu açıklarının sürekli büyümesine hem de hizmetlerin pahalılaşmasına yol açtığı bilinmektedir (Güler, 2005).
Kamu hastaneleri tasarısıyla ilgili son başlık personelin hukuksal statüsü konusudur. Tasarının personelle ilgili düzenlemelerinde dikkat çeken özelliklerden ilki, yönetim kademelerinde görevlendirilen personelin "özel sözleşmeli" statüsünde çalıştırılmasının öngörülmesidir. Tasarı, diğer personel açısından ise, memur statüsündeki mevcut personelin Emekli Sandığı haklarını korurken, yeni alınacak personeli SSK kanununa tabi kılmaktadır. Bir başka deyişle, mevcut personelin iş güvencesi ve hakları korunur görünürken, yeni alınacak personelin iş güvencesi ve diğer haklar açısından aynı korumaya sahip olmadığı görülmektedir. Dolayısıyla, tasarının, kamu hastanelerindeki personel rejiminde esas olarak sözleşmeliliğe geçişi amaçladığı, ancak olası tepkileri yumuşatabilmek için mevcut personeli kapsam dışında tutarak sözleşmeliliğe aşamalı bir geçişi öngördüğü ortaya çıkmaktadır. Bu durumda, personel rejiminin esas olarak esnek istihdam modelleri çerçevesinde kurgulandığı, bu nedenle de çalışanların işgüvencesi açısından sağlam dayanaklara sahip olmadıkları görülmektedir.
Tasarının personel rejimi konusundaki bu esneklik anlayışı, mesai ve ücretlendirme konusunda da açıkça ortaya çıkmaktadır. Tasarıya göre, sözleşmeli personele, "belirli sürede bitirilmesi gereken işler sözkonusu olduğunda" fazla mesai yükümlülüğü getirilmekte, üstelik, fazla mesai karşılığında herhangi bir ek ücret ödenemeyeceği de hüküm altına alınmaktadır. Diğer yandan, personelin katkısıyla elde edilen birlik gayrı safi hasılatının en fazla yüzde 40‘ının, birlik personeline ek ödeme olarak dağıtılabilmesine olanak sağlanmaktadır. Böylece, personelin ücretleriyle birlik gelirleri arasında bağ kurularak, ek ödemenin bir ödül olarak dağıtılması yolu açılmakta, performansa göre ücretlendirme uygulaması getirilmektedir. Personele ilişkin bu düzenlemeler, tasarının, "esnek istihdam" anlayışına dayalı olarak kurgulandığını açıkça ortaya koymaktadır. Bu özellikleriyle, memur statüsünün sağladığı güvenceler ortadan kaldırılarak ve ücret, mesai açısından esnek düzenlemeler getirilerek, çalışanların hakları sınırlanırken, işverene işgücü maliyetlerini ve kârlılığı arttırmak için uygun bir ortam hazırlanmaktadır.
Bu durumun, hizmetin hukuksal niteliği açısından da önemli sonuçları bulunmaktadır. Bilindiği üzere, Anayasa‘nın 128. maddesi, "genel idare esaslarına göre" yürütülen kamu hizmetlerinin "kamu görevlileri" tarafından yerine getirilmesini öngörmektedir. Oysa, tasarı, mevcut personelin haklarını korumakla birlikte, yeni alınacak personeli İş Kanunu‘na tabi kılmaktadır. Ayrıca, yönetim kademelerindeki personelin kamu görevlisi statüsünde olması ilkesine de uyulmamaktadır. Dolayısı ile, personelin statüsüne ilişkin hükümler de, sağlığın, "genel idare esaslarına göre" değil, "işletmecilik esaslarına göre" yürütülen bir kamu hizmeti olarak görüldüğünü göstermektedir.
Buraya kadar yapılan incelemenin de gösterdiği üzere, tasarı, Sağlık Bakanlığı‘nın pilot olarak belirleyeceği illerden başlayarak, Bakanlığa bağlı ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetlerini (devlet hastaneleri) "kamu hastane birlikleri" çatısı altında, "özerk" "sağlık işletmesi" statüsüne geçirmeyi öngörmektedir. Yasa tasarısının genel gerekçesinde, bu modeli savunmak üzere, dünya genelinde merkezi idarelerin sağlık hizmeti ve özellikle de hastane hizmetleri sunumundaki rollerinin yeniden değerlendirildiği ve hastanelerin idari ve mali özerkliğe kavuşturularak "sağlık işletmesi" modeline geçildiği savunulmaktadır. Gerekçeye göre, ülkemizde hizmet sunumunun merkezde toplanması sonucunda aşırı büyüyen ve merkezileşen sağlık hizmetleri Bakanlığın asli görevlerinde yoğunlaşmasını engellerken, yeni model, Sağlık Bakanlığı merkez teşkilatını, mahallinde yürütülmesi gereken hizmetlerin yükünden kurtararak, hem hastanelerdeki verimsizlik sorunu çözecek hem de bakanlık merkez teşkilatı politika belirleme, standartlara uygunluğu denetleme gibi asli işlerine yoğunlaşma olanağına kavuşacaktır. Dolayısıyla, yeni modelin meşrulaştırılmasında, asıl olarak, merkeziyetçiliğin hantallığa ve verimsizliğe yol açtığı, yerelleşmenin ise bu sorunların aşılmasını sağlayacağı argümanına dayanıldığı görülmektedir.
Gerekçeye göre, yeni model, hastanelerin özerkleşmesini sağlamakla beraber, hastanelerin "sosyal sorumluluk"ları devam edecek, "kâr amaçlı değil", "hakkaniyete, halkın ihtiyaç ve beklentilerine uygun, kolay erişilebilir, katılımcı, verimli, kaliteli ve etkin" hastane hizmetleri sunulacaktır. Nitekim, tasarı, her bireyin mümkün olan en yüksek standartta sağlık hizmetinden yararlanabilmesinin, "temel bir insan hakkı" ve "sosyal devlet" anlayışının doğal bir sonucu olarak görüldüğünü ileri sürmektedir. Ancak, tasarının ortaya koyduğu model ile bu modeli meşrulaştırmak üzere ortaya atılan argümanlar arasında önemli çelişkiler bulunduğu görülmektedir. İlk olarak, tasarının getirdiği en önemli yenilik kamu sağlık kuruluşlarını "sağlık işletmesi"ne dönüştürmek olurken, "amacın kâr olmadığını" ileri sürmek inandırıcı olamamaktadır. Zira, "sağlık işletmesi" terimi "kâr amaçlı olarak sağlık hizmeti veren kuruluş" anlamına gelmektedir. Dolayısıyla, "kamu hizmeti üreten kamu idaresi" statüsünün kaldırılarak "sağlık işletmesi" modeline geçilmesi, gerçek amacın sağlığın kârlılık ilkesi çerçevesinde faaliyet yürütülen bir hizmet olarak düzenlenmesi olduğunu göstermektedir. Dahası, tasarıyla özelleştirmenin öngörülmüş olması da, bu kârın kamuda kalmasının değil özel sektöre aktarılmasının hedeflendiğini göstermektedir. Dolayısıyla, tasarı, sağlık hizmetini "sosyal devlet" anlayışı çerçevesinde "temel bir insan hakkı" olarak gören bir anlayışa değil, "ücretini ödeyenlerin yararlanabildiği bir piyasa malı" olarak gören anlayışa dayanmaktadır. Nitekim, GSS sistemi, "temel teminat paketi" dışında kalan tüm sağlık hizmetlerini paralı hale getirmektedir. Bu durum, alt gelir gruplarının "temel teminat paketi" dışındaki sağlık hizmetlerine "erişimini" de zorlaştırmaktadır. Diğer yandan, devletin kamu hastanelerini finanse etmesi uygulamasına son verilecek olması, hizmetlerin finansmanını güçleştirecek, "kaliteli" hizmetin üretilmesini imkansız kılacaktır.
Son olarak, tasarının, "yönetişim" anlayışı çerçevesinde, birlik yönetim kurullarına yalnızca Ticaret ve Sanayi Odası temsilcilerinin alınmasını öngören düzenlemesini, "katılımcı" bir anlayışın ürünü saymak mümkün görünmemektedir. Gerek kamu kurumu niteliğinde meslek kuruluşu olan Tabip Odalarının ve sağlık personelinin sendikal örgütlenmelerinin, gerekse sağlık hizmetinden yararlanan geniş emekçi yığınların temsilcilerinin dışlanmış olmasını, katılımcı bir anlayışın ürünü sayabilmek mümkün görünmemektedir.
SONUÇ
Türkiye‘de son yıllarda yasalaştırılmaya çalışılan Kamu Yönetimi Reformu, düzenleyici devlet modelini uygulamaya geçirme hedefiyle gündeme getirilmiştir. Neoliberalizmin başarısızlıkları nedeniyle gözden düşen minimal devlet modelinin eksikliklerini gidermek üzere ortaya atılan düzenleyici devlet modeli, ekonomik liberalizm ile siyasal liberalizmin bileşiminden oluşan bir toplum yapısına ulaşma hedefiyle gündeme getirilmiş görünmektedir. Böylece, piyasa ekonomisinin güçlendirilmesinde ve liberal demokrasinin kurumsallaştırılmasında yaşanan sorunların aşılması hedeflenmektedir. Bu reform paketinin en önemli bileşenlerinden birini de yerelleşme oluşturmaktadır.
Yerelleşme başlığı altında gündeme getirilen reformların gerekçelendirilmesinde, yerel yönetimlere ve yerel halka güç aktarımı yapılması, demokrasinin, katılımcılığın ve çoğulculuğun güçlendirilmesi gibi argümanlar ileri sürülmektedir. Ancak, bu çalışmada yapılan inceleme, yerelleşmenin, düzenleyici devlet modelinin taşra yapılanmasını oluşturmayı hedeflediğini, bunun da demokrasi ve katılımcılıktan çok, kamu hizmetlerinin tasfiye edilmesine, yurttaşların ekonomik ve sosyal haklarının gerilemesine, yerelliklerin merkezi yönetimin desteğinden bütünüyle yoksun kalmasına ve bölgesel eşitsizliklerin artmasına yol açabileceğini ortaya koymaktadır. Nitekim, burada, sağlık hizmetlerindeki yerelleşmeye ilişkin olarak yapılan inceleme de göstermektedir ki, reformların en önemli hedefi, kamu hizmetlerinin genel bütçeden finanse edilmesi uygulamasının kaldırılarak, ya yerel vergilerle ya da fiyatlandırmayla finansman modeline geçilmesidir. Bilindiği üzere, yerel vergilerle finansman modeline geçilmesi durumunda bölgesel eşitsizliklerin, fiyatlandırmayla finansman modelinde de toplumsal eşitsizliklerin artması kaçınılmaz olmaktadır. Yerelleşmeyle gündeme gelen yeni finansman modellerinin özelleştirmeyle desteklenmesi durumunda, yurttaşların ekonomik ve sosyal hakları açısından önemli kayıplara uğrayabilecekleri görülmektedir. Üstelik, yeni modelin personel rejimi için öngördüğü esnek istihdam modelleri de çalışanların hoşnutsuzluklarını arttırabilecek niteliktedir.
Reformların meşrulaştırılmasında, ekonomide verimliliğin yükseltilmesi, maliyetlerin düşürülmesi, toplumun daha iyi hizmet almasının sağlanması, çoğulcu ve katılımcı demokrasi gibi amaçlar ileri sürülmekle beraber, reformların gerçekte kamu hizmetlerini metalaştırmayı, işgücü maliyetlerini ve sosyal harcamaları düşürmeyi hedeflediği ortaya çıkmaktadır. Böylece, merkezi devletin borç ödeme kapasitesinin arttırılmasına çalışıldığı, bu doğrultuda da bütçeden kamu hizmetlerine, sosyal güvenliğe, personel ödemelerine, tarımsal desteklemeye ve bölgesel dengesizliklerin giderilmesine yönelik payların kısılmasının hedeflediği görülmektedir.
NOTLAR
[i] Makalenin alındığı kaynak: Ataay, Faruk ve Ergül Acar, "Devletin Yeniden Yapılandırılması ve Yerelleşme", İktisat, Sayı: 500, 2008.
[ii] Doç. Dr., Akdeniz Üniversitesi, İİBF, Kamu Yönetimi Bölümü. (http://farukataay.blogspot.com/)
[iii] Doktora öğrencisi, Ankara Üniversitesi, SBE, Kamu Yönetimi ve Siyaset Bilimi Anabilim Dalı.
[iv] Tasarının tam metni için bkz. http://www.kamuyonetimi.org/belgeler/kyttk.pdf (indirilme tarihi: 2. 8. 2006).
[v] Cumhurbaşkanı‘nın gerekçeli veto kararı için bkz. http://cankaya.gov.tr/tr_html/ACIKLAMALAR/03.08.2004-2819.htm.l
[vi] Kamu Yönetimi Reformu‘nun kamu hizmetlerinin metalaştırılması doğrultusundaki düzenlemeleri üzerine kapsamlı bir değerlendirme için bkz. Ataay (2007).
[vii] Tasarının tam metni için bkz. http://www.memurlar.net/haber/91410/ (indirilme tarihi: 29. 10. 2007).
KAYNAKLAR
Akdoğan, Yalçın (2004), AK Parti ve Muhafazakar Demokrasi, İstanbul, Alfa.
Akyıldız, Fulya (2007), "Türkiye‘de Sosyal Devlete İlişkin Algılamayı Dönüştürme Aracı Olarak Sosyal Sorumluluk Kampanyaları", Memleket: Siyaset-Yönetim, Sayı: 4.
Ataay, Faruk (2007), Neoliberalizm ve Devletin Yeniden Yapılandırılması: Türkiye‘de Kamu Reformu Üzerine İncelemeler, 2. Baskı, Ankara: Deki Yayınevi.
Ataay, Faruk (2008), "Sağlık Reformu ve Sağlık Hizmetinin Değişen Niteliği", Amme İdaresi Dergisi, Cilt: 41, Sayı: 3.
Dinçer, Ömer (2007), "Kamu Yönetiminde Yeniden Yapılanma", Çerçeve (MÜSİAD Yayını), Sayı: 43, s: 16-19.
DPT (2005), Kamuda İyi Yönetişim (taslak), IX. Kalkınma Planı ÖİKR, Ankara: DPT Yayını.
Erdoğdu, Seyhan (2006), "Sosyal Politikada Değişim ve Sosyal Güvenlik Reformu", Mülkiye, Sayı: 252, s: 211-236.
Güler, Birgül Ayman (1996), Yeni Sağ ve Devletin Değişimi, Ankara: TODAİE Yayını,.
Güler, Birgül Ayman (2005), Devlette Reform Yazıları, Ankara: Paragraf Yayınları,.
Günaydın, Gökhan (2002), "Bölge Müdürlüklerinin Kapatılması Sorunu", Kamu Yönetimi Dünyası, sayı: 9.
İnsel, Ahmet (2005), Neoliberalizm: Hegemonyanın Yeni Dili, İstanbul: İletişim Yayınları.
"Kamu Hastane Birlikleri Pilot Uygulaması Hakkında Kanun Tasarısı" http://www.memurlar.net/haber/91410/ (indirilme tarihi: 29. 10. 2007).
"Kamu Yönetiminin Temel İlkeleri ve Yeniden Yapılandırılması Hakkında Kanun Tasarısı", http://www.kamuyonetimi.org/belgeler/kyttk.pdf (indirilme tarihi: 2. 8. 2006).
Keskin, Nuray E. (2008), "İl Yönetimi Sisteminde Değişim", Memleket: Siyaset-Yönetim, Sayı: 6.
OECD (2002), Türkiye‘de Düzenleyici Reformlar, Ankara: Başbakanlık Yayını, 2002.
Oyan, Oğuz (1998), Türkiye Ekonomisi, Ankara: İmaj.
Przeworski, Adam (2004), Demokrasi ve Piyasa, Çev. İlter Turan, Ankara: TDV Yayını.
Saad-Filho, Alfredo (2008), "Washington Uzlaşmasından Washington Sonrası Uzlaşmasına: İktisadi Kalkınmaya Dair Neoliberal Gündemler", Ed. A. Saad-Filho ve D. Johnston, Neoliberalizm: Eleştirel Bir Seçki, Çeviri: Ş. Başlı ve T. Öncel, İstanbul: Yordam Yayınları.
Sağlık Bakanlığı, (2003) "Sağlıkta Dönüşüm Programı", http://www.hm.saglik.gov.tr/pdf/kitaplar/donusum.pdf (indirilme tarihi: 1. 8. 2006).
Tekeli, İlhan (1999), Modernite Aşılırken Siyaset, Ankara: İmge Y..
TEPAV (2006), "Kamu Yönetimi Reformunda Mevcut Durum", http://www.tepav.org.tr/.
TEPAV (2007), İkinci Nesil Reform Sürecinin Öncelikleri, Ankara: TEPAV Yayını.
TESEV (2004), "Kamu Yönetimi Temel Kanunu Taslağı Değerlendirme Raporu", http://www.tesev.org.tr/TESEV_Degerlendirme_Raporu.pdf.
TÜSİAD (2002), Bağımsız Düzenleyici Kurumlar ve Türkiye Uygulaması, Hazırlayan: U. Emek, Ü. Zenginobuz, M. Acar, İstanbul: TÜSİAD.
Zabcı, Filiz Çulha (2002) "Dünya Bankası‘nın Küresel Pazar İçin Yeni Stratejisi: Yönetişim", SBF Dergisi, Cilt: 57, Sayı: 3, s: 151-179.
Zabcı, Filiz Çulha (2004), "Yeni Liberal Politikalar ve Sivil Toplum Örgütleri: Dünya Bankasının Çizdiği Yol", Liberal Reformlar ve Devlet (sempozyum bildirileri kitabı), Ankara: KİGEM Yayını.
